Anne Sybil Götschi
Keine Angst vor Budget-Mitverantwortung
Beim Thema Budget-Mitverantwortung schlagen die Wellen oft hoch. Hier das Wichtigste in Kürze.
Budgetmitverantwortung bedeutet: Eine Ärztegruppe – in den meisten Fällen ein Ärzte-Netzwerk – übernimmt die Verantwortung, dass für eine bestimmte Gruppe von Versicherten ein vereinbartes Kostenziel für deren gesamte Behandlungskosten eingehalten wird. Diese Budgetmitverantwortung wird mit Versicherungen in einem Vertrag («Managed Care-Vertrag», «Vertrag nach KVG Artikel 41.4») fixiert. In diesen Verträgen wird auch festgehalten, wie gross der maximale Anteil des Netzwerks am Gewinn oder Verlust ist. In der Schweiz gibt es keine Verträge mehr, in denen die Ärzte-Netzwerke volles Risiko für Gewinn oder Verlust tragen. Darum sprechen von Budgetmitverantwortung und nicht von Budgetverantwortung.
Bekommen die Ärztinnen und Ärzte das Budget ausbezahlt oder stellen sie weiterhin Rechnungen nach gültigem Tarif?
Das Budget wird weder einer Ärztin, einem Arzt noch dem Netzwerk ausbezahlt. Es ist lediglich eine «Schattenrechnung» für das ganze Ärzte-Netzwerk und nicht für die einzelnen Ärztinnen und Ärzte bei den Krankenkassen. Alle Ärztinnen und Ärzte des Netzwerks und auch alle anderen Leistungserbringer (Spitäler, Ärztinnen und Ärzte ausserhalb des Ärzte-Netzwerks, Therapeut*innen, Spitex Apotheke, etc.) stellen wie gewohnt ihre Rechnungen nach gültigem Tarif und senden diese den Patient*innen oder der Krankenkasse direkt zu. Auch für die Patient*innen bleibt alles wie gewohnt: Sie reichen ihre Rechnungen bei ihrer Versicherung zur Rückvergütung ein.
Was passiert, wenn das Budget «überzogen» wird?
Wird das Budget überzogen, so tragen das Ärzte-Netzwerk und die Versicherung gemeinsam den Verlust. Wie hoch dieser Verlust maximal für das Netzwerk ist, wird im Managed-Care-Vertrag festgelegt. Die einzelne Ärztin, der einzelne Arzt haftet nicht für den Verlust.
Bekommen Patient*innen auch Leistungen, wenn das Budget aufgebraucht ist?
Auch wenn das Budget überzogen wird, bleibt die Leistungspflicht der Versicherer bestehen. Das heisst: Es erhalten sämtliche Patient*innen ihre Rechnung rückvergütet (TG) resp. alle Ärztinnen und Ärzte ihre Rechnungen vergütet (TP). Dies im Unterschied zum sog. Globalbudget, das zu endlosen Verteilungskämpfen und schlussendlich zur Rationierung medizinsicher Leistungen führt.
Budgetmitverantwortung – was bringt das?
Ärzte-Netzwerke erzielen je nach Messmethodik Einsparungen von 10% bis 20% gegenüber dem nicht gesteuerten Kollektiv. Gewisse Studien belegen, dass das stetige Kostenwachstum der vergangenen Jahre ohne Managed Care – sprich ohne Budgetmitverantwortung – wesentlich stärker ausgefallen wäre[1]. Dank den ausgewiesenen Einsparungen, profitieren Versicherte, die ein Ärzte-Netzwerk mit Budgetmitverantwortung gewählt haben, seit Jahren von attraktiven Krankenkassenprämien.
Die Budgetmitverantwortung belohnt Ärztinnen und Ärzte sowie deren Ärzte-Netzwerke, die eine hausärztlich koordinierte Versorgung und damit qualitativ hochstehende Medizin anbieten.
MedSolution hat jahrzehntelnage Erfahrung in der Verhandlung, Abwicklung und Beurteilung dieser Verträge.
[1] https://dialog.css.ch/mit-managed-care-gesundheitskosten-senken/
